HỞ EO VÀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

Mã ICD-10:

• M43.07: Hở eo đốt sống (thắt lưng cùng)
• Q76.2: Trượt đốt sống (bẩm sinh)
• M43.10: Trượt đốt sống (mắc phải)
• S33.100: Trượt đốt sống thắt lưng (bán trật) do chấn thương
• Q67.5: Khiếm khuyết bẩm sinh cột sống
• S32.009: Gãy không xác định của đốt sống thắt lưng không xác định
• M53.2X7: Mất vững cột sống, vùng thắt lưng

Bài viết trình bày về nguyên nhân, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị hở eo đốt sống và trượt đốt sống.

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

• Hở eo (Spondolysis) đề cập đến khiếm khuyết xương hoặc khớp giả do (các) gãy xương trước đó của một hoặc cả hai phần gian khớp (pars interarticularis). Pars interarticularis có nghĩa là “cầu nối giữa các khớp”, nghĩa là eo (isthmus) hoặc cầu xương giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới của cung sau của một đốt sống. Khi bị hở eo hai bên, các mỏm khớp dưới cùng với phần sau của cung sống không còn nối với phần xương còn lại của đốt sống.
• Trượt đốt sống (spondylolisthesis) đề cập đến sự dịch chuyển của thân đốt sống so với thân đốt sống bên dưới. Trượt đốt sống luôn luôn là một phát hiện bất thường, chứng tỏ bệnh lý của suy giảm cấu trúc và chức năng của cung sau và các khớp diện nhỏ.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của hở eo

• Hở eo là kết quả của gãy do mỏi xương (stress fracture) của phần gian khớp (eo) mắc phải trong giai đoạn trẻ nhỏ và thanh thiếu niên.

Nguyên nhân của trượt đốt sống

Trượt đốt sống thường được chia theo năm nhóm nguyên nhân:

• Nguyên nhân thường gặp nhất của trượt đốt sống ở người lớn là trượt do thoái hóa (degenerative) do thoái hóa khớp diện nhỏ và đĩa đệm liên quan đến tuổi tác.
• Căn nguyên phổ biến thứ hai là hở eo hai bên gây trượt đốt sống do hở heo (spondylolytic/isthmic spondylolisthesis) và sẽ được trình bày ở bài viết này.
• Ba nguyên nhân khác hiếm gặp, bao gồm:
  • trượt đốt sống thắt lưng do loạn sản (dysplastic) do bất thường bẩm sinh của các khớp diện nhỏ;
  • trượt đốt sống do chấn thương (traumatic) do gãy xương ở các khớp diện nhỏ, bản cung hoặc cuống cung; và
  • trượt đốt sống bệnh lý (pathologic) do sự phá huỷ các thành phần phía sau do ung thư, nhiễm trùng, hoặc bệnh xương nguyên phát.

Trượt đốt sống liên quan đến hở eo đốt sống và loạn sản chỉ có thể dẫn đến trượt ra trước (anterolisthesis). Các bệnh lý như thoái hóa, chấn thương cũng thường gây trượt ra trước, nhưng cũng có thể gây trượt ra sau (retrolisthesis) hoặc sang bên (laterolisthesis).

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Dịch tễ học hở eo:

• Hở eo thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ khoảng 2: 1 (7,7% đến 9% so với 3,1% đến 4,6%).
• Hở eo thường xảy ra ở đốt sống L5 (70% đến 90% các trường hợp phát hiện), và tần suất giảm dần ở các mức thắt lưng cao hơn. Hở eo hiếm gặp ở cột sống cổ và ngực.
• Hở eo có thể là một bên (ít gặp hơn) hoặc hai bên (phổ biến hơn)
• Hầu hết hở eo là do mắc phải từ tuổi thiếu nhi, dẫn đến tỷ lệ hở eo ở trẻ em từ 5 đến 7 tuổi là 4,4%.
• Trong suốt tuổi vị thành niên, xuất hiện hở eo mới, gặp nhiều hơn ở nam giới và ở những người thường xuyên tham gia các môn thể thao đòi hỏi phải ưỡn và vặn thân lập lại, chẳng hạn như thể dục dụng cụ, bóng đá, bóng chuyền, bóng chày, võ thuật (nhu đạo), khiêu vũ, bơi ếch và bơi bướm.
• Vào lúc trưởng thành, hở eo chiếm tỷ lệ từ 6% đến 11 % dân số, và tỷ lệ này vẫn ổn định trong suốt tuổi trưởng thành, cho thấy rằng trường hợp mới mắc là hiếm gặp sau khi xương trưởng thành.

Dịch tễ học trượt đốt sống

• Trượt đốt sống do hở eo (Isthmic spondylolisthesis) là loại trượt đốt sống thường gặp nhất với tỷ lệ chiếm 5-6% ở người lớn và khoảng 12% ở thanh thiếu niên. 90 % gặp ở L5, 5% ở L4. Mặc dù tỷ lệ mắc ở nữ bằng ½ so với nam, nữ chiếm hơn 50% trường hợp có triệu chứng, và có mức độ trượt đốt sống nặng nhiều hơn.
• Tỷ lệ trượt đốt sống do thoái hoá vào khoảng 10% và thường gặp ở nữ nhiều hơn nam (từ 3 đến 9 lần). Điều này có thể là do sự khác nhau về giải phẫu giữa hai giới. Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, sinh nở nhiều làm gia tăng tỉ lệ trượt đốt sống do thoái hoá, có lẽ do làm yếu cơ bụng.

Tiến triển

• Ở thanh thiếu niên bị hở eo hai bên, 50% đến 75% có trượt đốt sống tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, và thường gặp hơn ở nữ.
• Hở eo một bên hầu như không bao giờ tiến triển thành trượt đốt sống.
• Thông thường, tiến triển của trượt đốt sống xảy ra khi tuổi còn nhỏ (thiếu niên) và tiến triển rất ít ở tuổi thanh niên. Việc tham gia vào các môn thể thao không được phát hiện có ảnh hưởng đến sự tiến triển của trượt đốt sống. Trong suốt thời kỳ trưởng thành, lớn tuổi hơn thường dẫn đến sự tiến triển nhẹ của trượt đốt sống, nguyên nhân là do thoái hóa tiến triển của đĩa đệm và các khớp diện nhỏ.
• Về lâu dài, hở eo và trượt đốt sống tương đối lành tính. Hầu hết trẻ em và người lớn bị hở eo và trượt đốt sống không có triệu chứng. Ít hơn 5% trẻ em được chẩn đoán hở eo qua sàng lọc X quang bị đau lưng trước 18 tuổi. Đối với người lớn bị hở eo, không thể quy đau lưng là do bất thường này, vì tỷ lệ đau lưng của họ tương tự như với nhóm không bị hở eo. Ngoài ra, mức độ trượt đốt sống do hở eo không liên quan với tỷ lệ đau lưng, và hiện chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối liên hệ giữa tiến triển của trượt đốt sống với triệu chứng đau lưng mới khởi phát hoặc nặng hơn.
• Với một số người lớn, trượt đốt sống do hở eo kết hợp với thoái hóa đĩa đệm có thể làm hẹp đáng kể lỗ thoát thần kinh ở mức đốt sống bị ảnh hưởng. Tình trạng này có thể kích thích rễ thần kinh và gây đau lan kiểu rễ và các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh ở chi dưới cùng mức khoanh da hoặc khoanh cơ. Vì trượt đốt sống thường gặp nhất ở mức L5-S1, chèn ép rễ L5 thường gặp nhất. Với đa số các trường hợp các dấu hiệu và triệu chứng rễ chỉ thoáng qua.

LƯỢNG GIÁ

Triệu chứng

• Đau lưng cấp ở thanh thiếu niên có thể là dấu hiệu của hở eo đang phát triển hoặc nặng hơn. Tỷ lệ hở eo ở thanh thiếu niên bị đau thắt lưng cơ học là khoảng 8%. Tuy nhiên, ở các vận động viên trẻ có biểu hiện đau lưng dai dẳng tại các phòng khám chuyên khoa, tỷ lệ hở eo dao động từ 32% đến 49%, cho thấy cần xem xét hở eo là nguyên nhân gây ra đau thắt lưng ở nhóm đối tượng này.
• Các dấu hiệu và triệu chứng của hở eo có triệu chứng ở thanh thiếu niên là không đặc hiệu. Đau thắt lưng có thể từ nhẹ đến nặng và thường được mô tả là đau âm ỉ, đau nhức ở lưng, mông và phía sau đùi. Khó ngủ, thức dậy vì đau lưng, và đau khi đứng, đi và các hoạt động thể chất đều phổ biến như nhau ở bệnh hở eo và các chẩn đoán khác. Tuy nhiên, những bệnh nhân đau lưng do hở eo thường thấy ít đau hơn khi đứng và ngồi so với đau lưng không đặc hiệu.
• Trường hợp trượt đốt sống ở người lớn tuổi gây chèn ép rễ thần kinh hoặc tuỷ sống có thể gây rối loạn cảm giác và/hoặc yếu cơ. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu đau rễ (thường phát triển ngấm ngầm). Cần hỏi thêm về rối loạn tiểu tiện, đại tiện, chức năng sinh dục cũng như đánh giá hệ thống về các tính trạng bệnh lý khác.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng hở eo và trượt đốt sống ít có dấu hiệu đặc trưng.

Nhìn

• Nhìn có thể thấy phì đại cơ cạnh sống, tăng độ ưỡn thắt lưng, hoặc các thay đổi tư thế khác như mông phẳng.

Sờ

• Đau khi ấn vào vùng thắt lưng không đặc hiệu vì cũng gặp ở các trường hợp đau lưng khác.
• Sờ dọc mỏm gai có thể phát hiện dấu hiệu “bậc cấp” (step-off sign) trong trường hợp trượt đốt sống (do các đốt trên bị trượt ra trước), nhưng thường gặp hơn với trượt độ III và độ IV.

Vận động

• Đau và hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng (cũng gặp ở những trường hợp đau lưng do nguyên nhân khác).
• Đau khi duỗi lưng cũng thường gặp ở bệnh nhân hở eo có triệu chứng cũng như những chẩn đoán khác.
• Ở trẻ em, căng cơ hamstring là một dấu hiệu thường gặp.

Khám thần kinh:

• Khiếm khuyết thần kinh và nghiệm pháp Lasègue dương tính ít gặp trong trượt đốt sống do hở eo, kể cả những trường hợp có đau thần kinh tọa.
• Khi có khiếm khuyết thần kinh, thường là ảnh hưởng rễ L5 với yếu cơ duỗi ngón cái dài và cơ dạng háng cũng như giảm/mất cảm giác mặt mu ngón cái.
• Nếu nghi ngờ hội chứng đuôi ngựa do trượt đốt sống (do thoái hoá, chấn thương), cần thực hiện khám cảm giác da quanh hậu môn và trương lực cơ vòng hậu môn.

XEM THÊM:

Đo lường chức năng:

Chỉ số giảm chức năng Oswestry, thang điểm đau VAS, NRS.

Chẩn đoán hình ảnh

X quang thường quy:

• Trước đây, xét nghiệm tiêu chuẩn để đánh giá một trẻ nghi ngờ bị hở eo là chụp X quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng, chếch trái và chếch phải. Phim nghiêng phát hiện và đánh giá mức độ trượt đốt sống. Phim chếch có thể cho thấy dấu hiệu “vòng cổ của chú chó Scottie” cổ điển của hở eo. Độ nhạy của phim chếch chỉ đạt tới 33%, và các nghiên cứu gần đây cho thấy các phim chếch ít có giá trị bổ sung cho phim thẳng và nghiêng thông thường.
• Phân độ trượt đốt sống trên X quang: Mức độ trượt đốt sống ra trước được xác định bằng tỷ lệ phần trăm trượt của góc sau - dưới của thân đốt sống ở trên so với mặt trên của thân đốt sống bên dưới (Phân độ Meyer). Trượt ít nhất 5% mới chẩn đoán xác định là có trượt đốt sống.
  • Độ I: trượt từ 5% đến 25%;
  • Độ II - 26% đến 50%;
  • Độ III - 51% đến 75%;
  • Độ IV - hơn 75%; và
  • Độ V là trật hoàn toàn so với đốt sống lân cận, còn được gọi là sa đốt sống (spondyloptosis).
  • Hầu hết các trường hợp (60% đến 75%) là ở độ I; 20% đến 38% ở độ II; và dưới 2% trường hợp trượt đốt sống là ở độ III, IV và V.

XEM THÊM: TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: CHẨN ĐOÁN ĐAU CỔ VÀ ĐAU THẮT LƯNG. PHẦN 1

Chụp CT

• Chụp CT với khả năng quan sát xương rất tốt hiện được xem là thăm dò tốt nhất để quan sát trực tiếp các khiếm khuyết về xương của đoạn eo (Hình 4).

Xạ hình xương

• Xạ hình xương sử dụng đồng vị phóng xạ tích tụ trong xương tăng hoạt động trao đổi chất như trong trường hợp gãy xương mới.
• Trong hở eo mới xuất hiện, xét nghiệm này luôn cho kết quả dương tính.

Chụp SPECT

• Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT) cải thiện khả năng định vị của xạ hình xương và cho kết quả nhạy hơn cả CT (Hình 5). Do vậy, xét nghiệm cao cấp này thường được chỉ định với các vận động viên trẻ bị đau lưng.

Chụp MRI

• Với trẻ em, chụp cộng hưởng từ (MRI) được xem là thăm dò hình ảnh đầu tiên, vì nó thể hiện mức độ thống nhất cao với SPECT / CT trong chẩn đoán hở eo ở trẻ vị thành niên mà không có nguy cơ chiếu xạ.
• Dấu hiệu: hình ảnh MRI đứng dọc với kỹ thuật bão hoà mỡ có thể xác định phù tủy xương biểu hiện phản ứng với stress ở phần eo trước khi gãy xương, và do đó trước khi có bất thường trên CT hoặc X quang.
• Khiếm khuyết gãy xương thường được ghi nhận là thiếu sự liên tục của xương giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới trên hình ảnh T1 đứng dọc (Hình 6).
• MRI cũng hữu ích để đánh giá đĩa đệm, phân độ trượt đốt sống và đánh giá lỗ thoát thần kinh cũng như sự chèn ép rễ.

Tiên lượng

• Kết quả ngắn hạn và dài hạn đối với hở eo cấp tính nói chung là tốt, với 2/3 bệnh nhân trở lại mức vận động cũ hoặc cao hơn.
• Với điều trị bảo tồn, các triệu chứng cải thiện ở khoảng 75% thanh thiếu niên, với 84% trở lại các hoạt động mà không bị hạn chế, và nhiều khiếm khuyết hở eo được nhận thấy là lành hẳn.
• Các khiếm khuyết một bên có nhiều khả năng lành hơn các khiếm khuyết hai bên.

Chẩn đoán phân biệt

• Đau thắt lưng do thoái hoá
• Thoát vị đĩa đệm thắt lưng
• Viêm đĩa đệm
• Bệnh lý rễ thắt lưng
• Hẹp ống sống (trung tâm, lỗ thoát thần kinh)
• Gãy cột sống (do nén, u, nhiễm trùng)
• Bong gân hoặc rách cơ vùng thắt lưng

ĐIỀU TRỊ

Xử trí ban đầu

Thay đổi hoạt động

• Đối với thanh thiếu niên bị hở eo có triệu chứng cấp tính, điều chỉnh hoạt động thường được khuyến nghị cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm. Nên tránh các hoạt động thể thao trong thời gian 3 tháng.
• Với hở eo không có triệu chứng có hoặc không kèm trượt đốt sống, không cần hạn chế hoạt động, và có thể tham gia các hoạt động thể thao.

Dụng cụ chỉnh hình cột sống

• Ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên hở eo có triệu chứng và phản ứng tạo xương (xác định qua hình ảnh học), có thể thử trợ giúp lành xương bằng đeo dụng cụ chỉnh hình. Dụng cụ chỉnh hình ngực thắt lưng cùng (TLSO) loại cứng chống ưỡn được khuyến nghị đeo trong 3 - 6 tháng để giảm tác động lực ở phần eo (pars interarticularis). Khả năng lành phụ thuộc vào loại gãy được ghi nhận trên CT (hở càng nhiều càng giảm) và độ hoạt động xương (thay đổi tín hiệu cao trên SPECT hoặc MRI càng tốt).
• Khi hở eo kèm trượt đốt sống, việc đeo nẹp hiếm khi giúp lành xương. Không có sự khác biệt lâm sàng giữa đeo nẹp và không đeo nẹp, và hiện không có bằng chứng nào cho thấy nẹp sẽ ngăn cản quá trình trượt đốt sống.

Thuốc

• Cũng như với bất kỳ loại đau lưng nào ở thanh thiếu niên, việc dùng thuốc cần thận trọng.
• Có thể sử dụng acetaminophen và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để giảm đau, nhưng nên tránh dùng thuốc giãn cơ và thuốc họ thuốc phiện.

Phục hồi chức năng

• Một số tác giả đã nghiên cứu vai trò của tập luyện trong điều trị hở eo và trượt đốt sống có triệu chứng cấp tính, nhưng nhìn chung, các nghiên cứu này đều thiếu nhóm chứng và ngẫu nhiên. Một số gợi ý từ các nghiên cứu là tập gập lưng (như chương trình Williams) tốt hơn so với ưỡn (duỗi) lưng. Nghiên cứu cũng cho thấy các bài tập làm vững cột sống có hiệu quả ngắn hạn và dài hạn.
• Ở người lớn với hở eo, có trượt đốt sống kèm theo hay không, đau lưng được điều trị giống như những đau lưng không đặc hiệu khác. Các biện pháp bao gồm giáo dục, thuốc giảm đau, NSAID, tập thể dục, tránh nằm nghỉ trên giường và nhanh chóng trở lại các hoạt động. Chương trình tập luyện tích cực cho người lớn bị đau lưng kể cả do hở eo hoặc trượt đốt sống đã cho thấy những lợi ích ngắn hạn về tính mềm dẻo, sức mạnh, sức bền, khả năng chịu đau và mức độ khuyết tật. Loại chương trình này bao gồm kéo giãn thân mình và chi dưới, và tập kháng trở tăng tiến cho thân mình và chân. Có ý kiến ​​cho rằng loại bài tập cụ thể có thể ít quan trọng hơn thông điệp chung mà tập luyện truyền tải - rằng việc sử dụng lưng bình thường là không gây.
• Các phương thức trị liệu thụ động như siêu âm và kích thích điện không có hại, nhưng không được chứng minh là cải thiện các triệu chứng và thường có giá trị hạn chế. Chống chỉ định kéo cột sống.

XEM THÊM: CHƯƠNG TRÌNH TẬP WILLIAMS CHO ĐAU THẮT LƯNG XEM THÊM: CÁC BÀI TẬP LÀM VỮNG THÂN

Thủ thuật

• Tiêm corticoid không được khuyến cáo với thanh thiếu niên bị đau lưng mới khởi phát do hở eo.
• Với người lớn bị đau rễ nghi ngờ là do hở eo và trượt đốt sống, có thể tiêm thuốc tê với mục đích chẩn đoán và giảm đau ngắn hạn, và steroid với các mục tiêu điều trị lâu dài hơn. Tùy vào vị trí chèn ép có thể tiêm ngoài màng cứng (nếu vị trí chèn ép rễ thần kinh nằm trong ống sống, không điển hình), phong bế rễ thần kinh có chọn lọc (nếu chèn ép ở lỗ thoát thần kinh).

Phẫu thuật

• Phẫu thuật hiếm khi được chỉ định để điều trị hở eo cấp. Không có bằng chứng cho thấy phẫu thuật có kết quả tốt hơn so với điều trị bảo tồn.
• Đối với người lớn, chỉ định giới thiệu đến phẫu thuật thần kinh trong các trường hợp trượt đốt sống do hở eo gây
  • khiếm khuyết thần kinh tăng tiến;
  • chèn ép đuôi ngựa (cauda equina) với yếu chân, rối loạn cảm giác, mất kiểm soát đại tiện hoặc tiểu tiện;
  • đau cách hồi do thần kinh; và đau chân dai dẳng và nghiêm trọng mặc dù đã điều trị bảo tồn tích cực.
• Tuy nhiên, phải xem xét mong muốn, tuổi và bệnh kèm của bệnh nhân trước khi phẫu thuật vì tỷ lệ tái phẫu thuật dao động từ 7% đến 15% với tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật từ 0,5% đến 1,3%. Phẫu thuật giải phóng chèn ép hoặc cố định cột sống thắt lưng thường chỉ được chỉ định khi các kết quả thăm dò hình ảnh học tương đồng với bệnh sử và khám lâm sàng. Kết quả phẫu thuật nói chung là khả quan.
• Biến chứng của phẫu thuật có thể là nhiễm trùng, đau thắt lưng dai dẳng, tổn thương dây thần kinh cột sống hoặc tổn thương tủy sống. Cố định cột sống thắt lưng có thể đẩy nhanh quá trình thoái hóa ở các đốt sống lân cận.

Tài liệu tham khảo

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019

• Essentials Of Physical Medicine And Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, And Rehabilitation, Fourth Edition. Elsevier, Inc. 2019.
• Lumbar Spondylolisthesis. Michael B. Furman, MD, Jackson Liu, MD, Shounuck I. Patel, DO. https://now.aapmr.org/lumbar-spondylolisthesis/